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Riabilitazione Neurocognitiva

Riabilitazione Neurocognitiva è il termine più recente associato a quello che comunemente viene riconosciuto come Esercizio Terapeutico Conoscitivo o Metodo Perfetti, dal nome del suo ideatore Prof. Carlo Perfetti che, verso la fine degli anni ’60, grazie alle recenti acquisizioni in campo della neurofisiologia e della psicologia, riusciva ad offrire ai pazienti con emiparesi un nuovo modo di fare riabilitazione.

Fino a quel momento la riabilitazione aveva subito notevoli modificazioni nel corso dei decenni, grazie anche al notevole sviluppo delle conoscenze mediche nei confronti del movimento, del recupero, e del funzionamento del sistema nervoso centrale.

Il muscolo

Solo intorno al 1700 si comprese l’estrema importanza che rivestiva il muscolo ai fini del movimento, grazie agli studi di Duchenne e Galvani che ne svelarono le sue caratteristiche contrattili attraverso il passaggio di energia elettrica. Da questo contributo di fisiologia appariva evidente come qualsiasi alterazione del movimento, trovasse indicazione terapeutica nel recupero delle funzionalità contrattili e quantitative del muscolo.

I riflessi

Solo un secolo dopo, grazie agli studi del premio Nobel Charles Sherrington, venne alla luce l’estrema importanza dei riflessi nervosi ai fini dell’organizzazione del movimento. Per questo oltre al recupero del muscolo, in riabilitazione era necessaria un’attenzione anche al recupero del riflesso nervoso, da qui dopo circa un secolo presero piede tecniche riabilitative come “Bobath” e “Kabat”, largamente utilizzate dagli anni ’50 in poi. Tecniche che attraverso manovre codificate intendono agire sui riflessi nervosi che partecipano al movimento.

I processi cognitivi

Pochi anni dopo, nel panorama scientifico accadevano forti cambiamenti di paradigma, infatti gli studi di neurofisiologia avvenivano su soggetti svegli e non più decerebrati, questo permetteva finalmente di comprendere come il comportamento, le azioni ed il movimento non potevano essere studiati al di fuori dell’intenzionalità del soggetto ed escludendo tutti i suoi processi cognitivi come: l’attenzione, l’apprendimento, la percezione, la memoria ed il problem solving.

Nello stesso periodo avveniva la rivoluzione cognitivista in psicologia, dove se per lungo tempo si era reputato non “scientifico” considerare e studiare gli aspetti cognitivi, perchè non tangibili, oggettivi e quantificabili, si iniziava a studiare con rigore e metodo anche questi aspetti e a considerarli come fenomeni inscindibili dalla corporeità.

Da questi contributi delle scienze che ruotano attorno alla riabilitazione e dalle quali la stessa ricava le sue leggi per organizzare gli esercizi da proporre al malato, e dalle intuizioni del Prof. Carlo Perfetti che individuava nell’esercizio terapeutico la necessità di incidere sulla qualità del movimento attraverso la riorganizzazione dei processi cognitivi che ne permettono l’organizzazione, nasce la Riabilitazione Neurocognitiva.

Ci soffermeremo in questo breve articolo, solo sulle lesioni del sistema nervoso centrale ed in particolare dell’ictus, dove appare più semplice ed immediato che in seguito ad una lesione cerebrale, la paralisi motoria che ne consegue è anche il risultato dell’alterazione delle funzioni cerebrali che sottostanno al movimento e che la riabilitazione per il recupero di tali limitazioni debba necessariamente considerare i processi cognitivi alterati dalla lesione.

I presupposti teorici

Fondamentalmente la riabilitazione neurocognitiva su basa su 3 presupposti teorici molto semplici.

Corpo come superficie recettoriale: tutte le superfici recettoriali del nostro corpo, che regolano per intenderci i nostri sensi hanno un territorio di rappresentazione nella corteccia cerebrale. Stessa cosa avviene per le informazioni somestesiche (del corpo) che vengono elaborate integrate ed alle quali viene assegnato un significato, nei lobi parietali del nostro cervello. È semplice intuire come di fronte ad un problema dove il corpo sia implicato, deve essere considerata anche ala sua rappresentazione cerebrale e non solo quello che a noi appare visibile.

Movimento come conoscenza: la nostra capacità di muoverci nell’ambiente e manipolare gli oggetti è mutuata dalla nostra capacità di conoscerne le caratteristiche, quali forma, dimensioni, peso, consistenza. D’altro canto la raffinatezza delle informazioni che riusciamo a costruire con l’ambiente dipendono dalla raffinatezza dei movimenti che riusciamo a compiere. Il processo di movimento è pertanto intimamente coinvolto in un processo di conoscenza che si esprime attraverso il nostro corpo e tale conoscenza avviene attraverso le nostre abilità cognitive già elencate che vanno dall’attenzione e la percezione fino alla capacità di risolvere i problemi e la memoria.

Recupero come apprendimento: in condizioni patologiche durante il processo di recupero avvengono modificazioni a carico del nostro sistema nervoso centrale che sono del tutto simili e sovrapponibili alle modificazioni che avvengono durante i processi di apprendimento in condizione di salute. In entrambi i casi ci si accinge ad affinare e migliorare il movimento facendo leva sulle nostre abilità di apprendere ed imparare. Per questo la riabilitazione motoria deve poter incidere attraverso strumenti idonei sulle capacità di apprendimento.

Su questi 3 semplici concetti, di evidente ragionevolezza si fonda l’agire riabilitativo del Metodo Perfetti.

Riabilitazione Neurocognitiva nella pratica

Non si tratta di un insieme di manovre o esercizi già codificati che possono essere elencati, perchè ogni esercizio deve essere costruito sulla specificità ed il profilo di ciascun paziente, se abbiamo detto infatti che il movimento è un atto di conoscenza e che coinvolge tutti i processi cognitivi, è chiaro ed evidente che ciascun individuo abbia il suo modo di particolare di usare l’attenzione o di ricordare o di percepire, non solo, la lesione cerebrale avrà chiaramente inabilitato tali funzioni cerebrali in modo diverso da soggetto in soggetto.

Pertanto possiamo definire solo delle caratteristiche generali che potrebbero contenere gli esercizi di riabilitazione neurocognitiva:

Gli occhi chiusi: servono per aiutare il paziente nel difficile compito di percezione del suo corpo.

Ricorso all’attenzione: solo guidando l’attenzione del paziente su quanto avviene nel suo corpo in movimento è possibile incidere sulle sue abilità di apprendimento, qualsiasi attività terapeutica che sia rivolta al paziente senza che egli partecipi attivamente attraverso la sua attenzione, si tratta di una attività parziale e rivolta al solo corpo senza considerare le sue abilità cognitive.

Presenza di un problema: si tratta della modalità dell’esercizio che rappresenta una situazione problematica che il paziente deve poter risolvere attivando i suoi processi cognitivi in modo adeguato ed organizzando al meglio il movimento ed il suo corpo, come ad esempio può avvenire in un esercizio di riconoscimento di superfici tattili con le dita, dove il paziente ad occhi chiusi è richiamato a riconoscerne le caratteristiche.

Ricorso alla percezione: la percezione e la sensibilità sono aspetti fondamentali sui quali poggia la raffinatezza del movimento e viceversa, la perdita di sensibilità è inoltre uno degli aspetti caratteristici del paziente emiplegico in seguito ad ictus cerebrale.

Linguaggio come strumento: il linguaggio del terapista negli esercizi di Riabilitazione Neurocognitiva non è utilizzato per offrire comandi o ordini motori che il paziente deve eseguire, come avviene ad esempio nelle attività di rinforzo muscolare, bensì rappresenta uno strumento del terapista per organizzare al meglio l’esperienza terapeutica del paziente e permettergli di attivare in modo terapeutico i suoi processi cognitivi.

Rispetto dello specifico motorio del paziente emiplegico: questa rappresenta una caratteristica fondamentale degli esercizi di Riabilitazione Neurocognitiva, ovvero il rispetto delle componenti patologiche a cui il paziente emiplegico è potenzialmente soggetto in seguito ad un ictus. Infatti le modificazioni biologiche a carico del sistema nervoso centrale espongono il paziente emiplegico alla comparsa di quella che viene definita spasticità, per la quale ci si trova a combattere con un tono aumentato dei muscoli ed il possibile irrigidimento in seguito a sforzi inopportuni. Con una buona riabilitazione il paziente emiplegico non è destinato a soffrire di queste complicanze, tuttavia una fisioterapia post ictus basata sul rinforzo del cammino ed il raggiungimento dell’autonomia senza considerare gli aspetti qualitativi del movimento non fa altro che far comparire tali fenomeni e strutturarli nel paziente, limitandolo nel suo potenziale recupero. Per questo durante gli esercizi del Metodo Perfetti si ha una decisa attenzione al controllo cosciente da parte del paziente di tali fenomeni.

Conclusione

In seguito ad un danno cerebrale, quale un ictus, che abbia determinato una emiparesi sinistra o una emiparesi destra con l’eventuale afasia (alterazione della parola), appare evidente come la riabilitazione più indicata sia quella che nel suo agire consideri il recupero di tutte le funzioni cerebrali alterate dalla lesione che determinano la nostra capacità di muoverci e di comunicare, ed appare altrettanto evidente che una riabilitazione dedicata solo alle movimentazioni passive del paziente ed al semplice training della deambulazione, non solo sia del tutto inefficace e parziale, ma anche determinante per lo sviluppo dello spasticità.

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